___________________________________ 
Руководителю управления 
(должность, инициалы, фамилия)
___________________________________
___________________________________
___________________________________ 
фамилия, имя, отчество заявителя

документ, удостоверяющий личность
___________________________________ 
выдан _____________________________ 
___________________________________ 
почтовый адрес _____________________ 
___________________________________	
                                   тел. (обязательно)____________________ 

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу поставить на учет на получение путевки (курсовки) в 20____ году 

(выбрать вид оздоровления из предложенного, нужное подчеркнуть)

для отдыха и оздоровления в оздоровительном лагере; 
для санаторно-курортного лечения в санаторной организации                                (без сопровождения);
для санаторно-курортного лечения в санатории для детей с родителями;
для амбулаторного лечения в бальнео- или грязелечебнице по профилю заболевания _________________________________________________________
               только для санаторно-курортного или амбулаторного лечения 

моего ребенка __________________________________________________                                        
                        фамилия, имя, отчество ребенка, дата рождения ребенка                                                                          

Сведения о рождении ребенка:
__________________________________________________________________
серия, номер и дата выдачи свидетельства о рождении
_____________________________________________________________________________
место государственной регистрации свидетельства

Сведения о заключении или расторжении брака (в случае если фамилия родителя не совпадает с его фамилией, указанной в свидетельстве о рождении ребенка):
________________________________________________________________ 
фамилия родителя, указанная в свидетельстве о рождении
_____________________________________________________________________________
дата заключения или расторжения брака
_____________________________________________________________________________
место государственной регистрации свидетельства

Мне разъяснено, что о наличии путевки (курсовки) для ребенка я буду уведомлен(а) только посредством телефонной связи по номеру телефона, указанному мной в заявлении. Информация об отказе от предложенной путевки (курсовки), полученная посредством телефонной связи, вносится                                   в автоматизированную информационную систему «Учет реализации прав детей на отдых и оздоровление в Краснодарском крае», и является основанием                   для предоставления предложенной путевки (курсовки) следующему по очереди лицу.
Я подтверждаю, что в течение текущего календарного года не получал(а) меры государственной поддержки в сфере организации оздоровления и отдыха детей за счет средств краевого бюджета.  
Я проинформирован(а) о том, что доставка к месту отдыха и оздоровления ребенка и обратно, в том числе питание ребенка в пути, осуществляется             за счет средств родителя (законного представителя). 
Я проинформирован(а) о том, что ответственность за доставку к месту отдыха и оздоровления ребенка и обратно, за его жизнь и безопасность в пути несет родитель (законный представитель).
Я проинформирован(а) о мере ответственности за предоставление заведомо недостоверных сведений.
Я даю согласие на получение управлением любых данных,  необходимых  для проверки предоставленных мною сведений, и восполнения отсутствующей информации от соответствующих федеральных, краевых органов государственной власти и органов местного самоуправления, организаций всех форм собственности, а также на обработку и использование моих персональных данных и персональных данных ребенка.

«___» _________ 20___ года   ______________     _______________________
                         подпись заявителя      расшифровка подписи заявителя

Пакет документов, в том числе заявление, на _______ листах
приняты « _____» ___________________ 20____ года «_____» час. «_____» мин.     

_______________________     ________________     _____________________ 
должность должностного лица 
   управления (МФЦ)	подпись должностного     лица управления (МФЦ)	Ф.И.О. должностного лица
управления (МФЦ)

	
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ 
                                                                  ЛИНИЯ ОТРЕЗА
Расписка-уведомление

Заявление и документы, представленные _________________________________
                                              фамилия, имя, отчество заявителя

для постановки на учет на получение путевки (курсовки) ребенка                                         

________________________________________________________________________________________________                                                                                                           
   фамилия, имя, отчество ребенка, дата рождения ребенка

Принял	
Дата и время приема пакета документов, 
в том числе  заявления	Полное              наименование должности должностного лица управления (МФЦ)	Подпись        должностного лица управления (МФЦ)	Фамилия, инициалы  
должностного лица управления (МФЦ)